Как лечить ангину и пневмонию у детей в эпоху устойчивости к антибиотикам

Лечение бактериальных инфекций у детей – отита, тонзиллита, пневмонии – по-прежнему не обходится без назначения антибиотиков, но сегодня это стало делать сложнее. Причина в устойчивости некоторых микроорганизмов к действию лекарственных препаратов – антибиотикорезистентности. Как правильно лечить детей в новых условиях, рассказывает известный педиатр Владимир Кириллович Таточенко.

Проблема устойчивости к антибиотикам у детей больше касается лечения в стационаре – или при амбулаторной помощи это тоже важно? Были ли такие случаи в вашей практике или у коллег?

Во внебольничных условиях определить устойчивость микроба у больного проблематично, так как на это нет времени. В связи с этим мы назначаем стартовое лечение на основе имеющихся данных об этиологии процесса и чувствительности микробов, которые получены в результате мониторинга, проводимого среди населения разных регионов страны.

Вопросы устойчивости возникают не столько в отношении лечения конкретного больного, сколько влияют на философию лечения инфекционных заболеваний в целом. Например, основным возбудителем пневмонии у детей до 5 лет являются пневмококки, которые уже выработали устойчивость к препаратам группы макролидов. Стандартом лечения сегодня является назначение амоксициллина, в т.ч. в повышенных дозах, детям из групп риска по устойчивости пневмококков. К таким группам относятся дети, которые лечились антибиотиками за последние 3 месяца, посещают детские дошкольные учреждения (ДДУ) или имеют братьев или сестер, посещающих ДДУ, а также хронические больные.

Лечение каких именно заболеваний у детей больше всего находится под угрозой из-за антибиотикорезистентности?

Эффективное лечение внебольничных бактериальных инфекций без знания о способности микроорганизма противостоять действию антибиотика невозможно. Именно об этом говорят приведенные выше примеры. Но те же возбудители способны проникать в кровь (этот процесс называется бактериемией) с последующим развитием тяжелых заболеваний, в т.ч. менингита, пиелонефрита, плевропневмонии, остеомиелита. Эти тяжелые болезни лечат эмпирически препаратами более широкого спектра активности с учетом данных о резистентности в настоящее время. В стационаре при этом полагается сделать посев (мочи, крови, спинномозговой жидкости, гнойного экссудата) для того, чтобы корректировать назначение антибиотика, если ранее оно не соответствовало чувствительности возбудителя. Неверное назначение антибиотика именно этим больным чревато большими неприятностями.


Также вопросы устойчивости постоянно возникают при лечении онкогематологических болезней (рак крови), где иммуносупрессивная терапия, подавляющая иммунитет человека, способствует инфицированию необычными возбудителями с высоким уровнем устойчивости к антимикробным препаратам.

Как должен действовать участковый педиатр в новых условиях, если у ребенка ангина, отит, пневмония – заболевания, которые традиционно лечатся антибиотиками. Обязательно определять чувствительность до назначения препарата? Или вместо антибиотиков лечить чем-то другим? Или направлять туда, где смогут точно определить возбудителя?

Пока что устойчивость возбудителей не стала для нас непреодолимым барьером – при условии учета современных данных о препаратах и дозах. Педиатр должен назначить антибиотик, который соответствует наиболее вероятному при данном заболевании возбудителю и его чувствительности – эти данные имеются в клинических рекомендациях. К сожалению, они используются не всегда. В то же время он должен оценить клинический эффект своего назначения и сделать замену препарата при его неэффективности.

Но если врач часто назначает антибиотик при вирусной инфекции – например, при бронхите или бронхиолите, он, не видя эффекта, может прийти к ошибочному выводу о том, что рекомендованные препараты не работают, и искать им замену.

В стационар часто поступают дети с неэффективными назначениями, не соответствующими современным рекомендациям. Их коррекция обычно не требует исследования чувствительности – просто назначается препарат, соответствующий чувствительности возбудителя.


                            Если ребенку назначили антибиотики

Сейчас часто упоминаются тест-полоски для определения различных инфекций. Для каких заболеваний они доступны? Им можно доверять?

Основную массу респираторных инфекций вызывают микробы, которые часто уже присутствуют у носителей, поэтому выявление микроба не обязательно говорит о том, что именно этот микроб – причина болезни. Сейчас есть тест-полоски на гриппозные вирусы (их носительство встречается редко, и это позволяет целенаправленно применять специфическое лечение) а также на респираторно-синцитиальный вирус человека (РС-вирус), что имеет эпидемиологическое значение.

Из бактериальных возбудителей тест-полоски созданы для диагностики инфекции бета-гемолитическими стрептококками группы А. Применение тест-полосок революцинизирует диагностику острого тонзиллита (в просторечии – ангины), позволяя отделить группу больных, требующих антибактериального лечения, от пациентов с вирусными тонзиллитами, при которых мы пока не можем воздействовать на возбудителя и для которых назначение антибиотиков было бы излишне.

Однако из-за того, что большинство педиатров не обеспечивается такими тестами, а по клиническим и лабораторным данным определить возбудителя трудно, сегодня 90% детей с острым тонзиллитом получает антибиотики, из них 75-80% – напрасно.

Информация об антибиотикорезистентности все время обновляется, знаний, которые врач получает при повышении квалификации раз в несколько лет, наверное, недостаточно? Из каких источников педиатры могут черпать информацию в режиме реального времени – наших, зарубежных?

Наши педиатры в силу традиций изучают педиатрию отдельно, а инфекционные болезни – отдельно. Из этого следует, что в своей работе они меньше интересуются возбудителями, а больше – вопросами патогенеза, возникновения и развития заболевания. Я убеждаюсь в этом, беседуя с врачами. Один из примеров – пневмонии: педиатры знают, что их могут вызывать разные возбудители – как типичные (пневмококк, гемофильная палочка) так и атипичные (чаще всего микоплазма). Однако в самих диагнозах вы редко встретите расшифровку этиологии, хотя бы предположительную, в то время как от нее напрямую зависит выбор терапии.

Рекомендаций, руководств, справочников, в которых обсуждается резистентность и даются четкие указания по лечению, много, но я согласен, что форма представления и их доступность пока вовсе не та, что требуется. Так, решение Минздрава о повышении дозы амоксициллина нашло отражение лишь в инструкции к препарату двух производителей, в то время как десятки устаревших инструкций продолжают “висеть” в интернете, дезинформируя врача. Конечно, нужен единый оперативно обновляемый сайт Минздрава, в т.ч. с периодическими поправками к клиническим рекомендациям.

Можно ли обозначить правила для родителей на тот случай, если ребенку назначили антибиотики? Раньше главное было – следовать назначениям врача и не прерывать курс лечения. Сейчас что-то изменилось?

Врачи, назначающие антибиотики необоснованно, часто ссылаются на требования родителей “полечить чем-нибудь ребенка”, а родители, самостоятельно использующие антибиотики – на врачебные советы в аналогичной ситуации. Опыт показывает, что возможны и другие варианты развития событий. Так, в моей практике был случай, когда участковый педиатр в течение 3 лет смог убедить практически всех родителей в возможности лечения бронхита и бронхиолита без применения антибиотиков. Другой участковый доктор на свои деньги купил “Стрептотест” (быстрый и информативный метод определения патогенного штамма стрептококка) и лечил антибиотиками лишь 13 детей с положительным тестом из 160 с острым тонзиллитом – без проблем с родителями.

Знания о возбудителях и их чувствительности должны быть доступны для родителей. Во всем мире они на первых страницах прессы – не для того, чтобы самолечиться, а чтобы правильно понимать логику назначения врача. И если это назначение смущает, попросить разъяснения.

Источник